醫(yī)院級(jí)評(píng)價(jià)是對(duì)質(zhì)量安全管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。其重點(diǎn)是使日常評(píng)價(jià)和日常評(píng)價(jià)，將標(biāo)準(zhǔn)深入到日常工作細(xì)節(jié)中，并轉(zhuǎn)化為員工的工作習(xí)慣“說，寫，做”一致性。為了有效地將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到管理中，醫(yī)院通常需要一個(gè)合理的準(zhǔn)備和實(shí)施過程，讓我們的醫(yī)院從淺到深，牢牢掌握標(biāo)準(zhǔn)要求，融入日常工作，成為符合標(biāo)準(zhǔn)要求的機(jī)構(gòu)。

　　根據(jù)多年的輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，建議將評(píng)審準(zhǔn)備分為五個(gè)階段：

　　第一，統(tǒng)一思想，建立共識(shí)

　　二、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和分工的實(shí)施

　　三、推動(dòng)自查整理整改

　　四、模擬評(píng)審和查漏補(bǔ)缺

　　五、歡迎評(píng)審準(zhǔn)備和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審

　　通過對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行分解，可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效把握各個(gè)階段的工作重點(diǎn)，有序推進(jìn)評(píng)審工作。

　　第一，統(tǒng)一思想，建立共識(shí)

　　●建立評(píng)價(jià)促進(jìn)組織：工作職責(zé)是組織和領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)工作，制定評(píng)價(jià)推廣計(jì)劃，掌握評(píng)價(jià)工作推廣的步伐，處理跨部門合作問題，做好指揮、協(xié)調(diào)和協(xié)調(diào)工作。

　　●制定評(píng)審?fù)茝V計(jì)劃：評(píng)審工作涉及內(nèi)容多，覆蓋面廣。我們必須有一個(gè)系統(tǒng)的推廣計(jì)劃，合理規(guī)劃和推廣節(jié)奏和步伐。該計(jì)劃應(yīng)包括：醫(yī)院評(píng)估和評(píng)估時(shí)間、總體安排、任務(wù)分工、促進(jìn)模式和獎(jiǎng)懲措施。雖然我們提倡日常評(píng)估，不建議將評(píng)估轉(zhuǎn)化為一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，但它實(shí)際上有一個(gè)起點(diǎn)和終點(diǎn)來促進(jìn)評(píng)估工作;我們可以將這一過程視為項(xiàng)目管理的過程，醫(yī)院可以使用甘特圖定一個(gè)階段性的里程碑(milestone)，明確推進(jìn)階段、任務(wù)、責(zé)任和目標(biāo)，并將其作為后續(xù)階段反思進(jìn)展的重要依據(jù)。

　　●召開評(píng)審啟動(dòng)會(huì)議：醫(yī)院評(píng)審是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。可以通過幾次會(huì)議來完成;因此，醫(yī)院管理者需要在初期統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，建立共識(shí)，營(yíng)造良好的醫(yī)院評(píng)審氛圍。在這一階段，建議召開評(píng)審啟動(dòng)會(huì)或評(píng)審動(dòng)員會(huì)，提前做好充分的會(huì)議準(zhǔn)備，盡量擴(kuò)大參會(huì)人員范圍。一個(gè)莊嚴(yán)的儀式可以讓全體員工感受到必要的信心和決心。會(huì)后，他們還應(yīng)不斷應(yīng)用新媒體，在醫(yī)院內(nèi)外營(yíng)造氛圍。

　　二、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和分工的實(shí)施

　　●學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，深刻理解和掌握標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵。

　　根據(jù)多年的咨詢經(jīng)驗(yàn)，我發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院在這一環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)很簡(jiǎn)單。他們通常選擇每個(gè)部門自學(xué)或外出參加幾次培訓(xùn)課程的方式。然而，盡管與一些相應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)相比，水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的描述更為具體，但把握其本質(zhì)的關(guān)鍵是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)全面的了解，熟悉標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)院管理相關(guān)制度。

　　舉例來說，4.1.1.1.要求醫(yī)院建立的質(zhì)量認(rèn)證體系中各委員會(huì)的人員結(jié)構(gòu)應(yīng)合理。鑒于這一點(diǎn)，許多醫(yī)院不知道如何合理地定義人員結(jié)構(gòu)，因此他們不熟悉醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證體系建設(shè)的要求。

　　有時(shí)，一項(xiàng)規(guī)定將與不同階段(中國或省、市頒布)頒布的多個(gè)相關(guān)制度相關(guān)聯(lián)并應(yīng)用，醫(yī)院管理干部一般沒有這種敏感性，不會(huì)繼續(xù)學(xué)習(xí)中國的標(biāo)準(zhǔn)。這往往導(dǎo)致許多醫(yī)院因?qū)W習(xí)條款不到位而繞道而行。因此，建議有條件的醫(yī)院可以邀請(qǐng)有評(píng)估背景的專家對(duì)條款要求進(jìn)行深入指導(dǎo)，以確保他們能夠在第一時(shí)間得到正確的解決問題的想法，從而得到正確的答案。

　　●明確工作職責(zé)。

　　在加強(qiáng)學(xué)習(xí)和掌握標(biāo)準(zhǔn)本質(zhì)的前提下，醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)各部門的職責(zé)進(jìn)行分工。對(duì)于升級(jí)后的醫(yī)院，部門負(fù)責(zé)人經(jīng)常覺得分工超出了部分職責(zé)，并引起爭(zhēng)議。

　　這通常是由以下兩個(gè)原因造成的：第一，在二級(jí)醫(yī)院升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院之前，醫(yī)院需要根據(jù)三級(jí)醫(yī)院的要求進(jìn)行準(zhǔn)備。因此，醫(yī)院的功能定位和工作內(nèi)容越來越廣泛。同樣，各部門的職責(zé)要求應(yīng)根據(jù)三級(jí)醫(yī)院的要求重新調(diào)整;第二，審查條款的設(shè)計(jì)是基于患者的安全性。考慮到整體流程和治療的可持續(xù)性，標(biāo)準(zhǔn)本身打破了部門堡壘。在分工中，我們經(jīng)常看到一個(gè)條款，其中一部分是部門a，另一部分是部門B。

　　因此，各部門對(duì)分工存在爭(zhēng)議是正常的。此時(shí)，審查促進(jìn)組織需要耐心解釋，并結(jié)合醫(yī)院情況進(jìn)行仲裁。各部門負(fù)責(zé)人要著眼大局，以患者安全為思考點(diǎn)，配合日常工作落實(shí)審查要求。

　　三、推動(dòng)自查整理整改

　　●規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)分配后，各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)將規(guī)定與各部門的日常工作相結(jié)合，在各部門重新分配，使每個(gè)人都有責(zé)任。然后，指定人員逐一比較標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)存在的缺陷和缺陷。缺陷是指標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院過去的管理或工作沒有相關(guān)內(nèi)容。升級(jí)后的醫(yī)院經(jīng)常會(huì)遇到這個(gè)問題，比如二級(jí)醫(yī)院升級(jí)到三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)容;缺陷是指規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院部分正在進(jìn)行或工作執(zhí)行不到位。因此，必須進(jìn)行自我檢查，整理需要加強(qiáng)和完善的具體事項(xiàng)。

　　●組織部門內(nèi)部會(huì)議，討論并制定整改計(jì)劃。這一類別通常基于有缺陷的規(guī)定。對(duì)于以前超出職責(zé)或醫(yī)院沒有管理標(biāo)準(zhǔn)的新內(nèi)容，建議評(píng)估推廣部門統(tǒng)一匯總后，根據(jù)文章或工作熟悉情況召開聯(lián)席會(huì)議，討論方向后，由主要責(zé)任部門制定整改計(jì)劃。這部分整改計(jì)劃還建議進(jìn)行管理，并分階段跟蹤實(shí)施情況。

　　現(xiàn)階段將出臺(tái)許多新的管理制度，建議注意以下基本原則：

　　1.管理措施和新制度應(yīng)符合國家相關(guān)要求

　　2.對(duì)病人有益

　　3.要求員工能夠執(zhí)行

　　4.在制定措施和制度的過程中“建立-討論-確定-培訓(xùn)-實(shí)施-監(jiān)督”的過程

　　5.所有管理制度應(yīng)與醫(yī)院的實(shí)際情況相結(jié)合

　　四、模擬評(píng)審和查漏補(bǔ)缺

　　●經(jīng)過一定時(shí)期的前期準(zhǔn)備和工作推進(jìn)，醫(yī)院的許多制度和工作流程都得到了修訂和完善，能夠在制度層面滿足標(biāo)準(zhǔn)要求。下一步的重點(diǎn)工作是一線的實(shí)施，需要將標(biāo)準(zhǔn)和制度的要求落實(shí)到行為層面。在這一階段，醫(yī)院需要為評(píng)估小組做好準(zhǔn)備。一般建議將醫(yī)院自評(píng)小組與醫(yī)院外專家小組相結(jié)合。醫(yī)院自評(píng)小組由各主管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)按照規(guī)定和要求，結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面調(diào)查，深入各項(xiàng)規(guī)定和要求，確保從制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、工作實(shí)施、日常監(jiān)督到不斷完善的整個(gè)過程的完整性。建議各部門按規(guī)定完成ABCD級(jí)別劃分。每組完成模擬評(píng)審后，統(tǒng)一匯總，確定基準(zhǔn)部門，通過基準(zhǔn)學(xué)習(xí)幫助其他部門發(fā)現(xiàn)差距，作為后續(xù)推廣的重點(diǎn);院外專家組借用第三雙眼睛對(duì)醫(yī)院進(jìn)行診斷。同時(shí)，他們回答了醫(yī)院評(píng)審組的不足和爭(zhēng)議，也讓員工盡快熟悉評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。

　　●生成醫(yī)院級(jí)評(píng)審自評(píng)報(bào)告，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外評(píng)審結(jié)果編制自評(píng)報(bào)告，必須遵循實(shí)事求是的原則;逐一注明當(dāng)前級(jí)別和各條款缺失點(diǎn)。我們應(yīng)該深刻理解它“C/B/A”三個(gè)層次的層次關(guān)系，大多數(shù)條款“C”等級(jí)表明醫(yī)院有制度，按制度執(zhí)行工作，但目前缺乏控制。“B”在C級(jí)的前提下，責(zé)任部門有定期的控制，這里必須有監(jiān)督的痕跡，監(jiān)管者自己知道這項(xiàng)工作的流程、標(biāo)準(zhǔn)和管理重點(diǎn)。“A”在B級(jí)的前提下，水平應(yīng)該不斷提高，持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果已經(jīng)穩(wěn)定了半年以上。因此，在填寫條款級(jí)別時(shí)，必須嚴(yán)格、真實(shí)，特別是A條款必須有改進(jìn)措施和改進(jìn)結(jié)果的比較。

　　五、歡迎評(píng)審準(zhǔn)備和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審

　　●所有的任務(wù)都準(zhǔn)備好了，評(píng)估的到來。此時(shí)，所有員工都處于期待和緊張的狀態(tài)。在這一階段，有兩個(gè)關(guān)鍵工作點(diǎn)。首先是內(nèi)部員工的狀態(tài)調(diào)整。不要因?yàn)樵u(píng)估而影響日常工作。以平常心認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度，確保患者安全為核心。二是做好相關(guān)人員的培訓(xùn)工作：包括接待安排、陪護(hù)人員選拔、問答注意事項(xiàng)、醫(yī)院患者培訓(xùn)等，確保整個(gè)評(píng)審過程順利、有序、高效。

　　●醫(yī)院在滿足審查要求時(shí)必須務(wù)實(shí)。在回答問題時(shí)，員工應(yīng)仔細(xì)傾聽問題，謙虛，不要故意強(qiáng)調(diào)或影響評(píng)審員的工作。

　　●陪評(píng)人